近日，赣州市应急管理局公开《赣州赣县城北生活污水处理厂扩建工程“11·21”较大中毒窒息事故调查报告》，事故造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失450万元。

　　2023年11月21日15时41分许，赣州赣县城北生活污水处理厂扩建接触消毒池防水防腐施工过程中，1人中毒窒息，现场作业人员盲目入池施救，也导致中毒窒息。事故共造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失450万元。

　　经事故调查组调查认定，赣州赣县城北生活污水处理厂扩建工程“11·21”较大中毒窒息事故，是事故单位有限空间作业安全管理缺失、行业管理缺位酿成的生产安全责任事故。

　　1.赣县城北生活污水处理厂一期、二期工程（以下分别简称一期工程、二期工程）。2015年，原赣县人民政府与江西洪城水业环保有限公司签订《赣县城北生活污水处理厂及配套管网工程项目特许协议》，2021年双方签订补充协议，明确江西洪城水业环保有限公司拥有一期工程（土建按2万m3/日规模配套，设备按1万m3/日配套）投资、建设、经营管理权。一期项目已于2021年4月正式投入使用。

　　2023年2月，在赣县城北生活污水处理厂厂区内，二期工程开工建设。二期工程采用BOT模式，赣县区政府委托区城管局经政府采购公开招标，江西洪城水业环保有限公司/南昌市自来水工程有限责任公司联合体为中标单位，中标价5965万元。其中江西洪城水业环保有限公司作为联合体牵头单位，负责项目的投资、运营、移交等工作；南昌市自来水工程有限责任公司负责项目的建设工作。二期工程《建筑工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》载明建筑面积为123.83m2，包括改良AAO生物反应池一座、二沉池两座、高效澄清池一座等4个新建单体。至事发时，二期工程主体已经基本完工（见图1）。

　　有限空间作业情况。AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池等4个单体建筑虽是敞开式，但应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）采用列举的方法，明确污水处理池就是有限空间。

　　住建部虽对有限空间作了原则性定义，但未对有限空间进行具体分类。应急管理部作为《建设工程安全生产监管理条例》第三十九条1规定的建设工程安全生产工作综合监督管理部门，其对有限空间安全管理的相关规定，应当适用于建筑施工行业领域，特别是二期工程AAO生物反应池深达10.2米，又是狭窄的条带状结构；二沉池中心筒更是属半封闭的地下构筑物。

　　据此，根据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，《江西省安全生产条例》第二十五条、第三十条之规定，在AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池等4个单体建筑内，进行防水防腐作业，属于国家规定的危险作业——有限空间作业。根据住建部《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条，未执行有限空间作业安全管理制度，属于重大事故隐患。

　　2.涉事接触消毒池。接触消毒池一期工程按照规划2万m3/日一次建成，有效容积为687m3。经二期工程可行性研究报告复核，一期接触消毒池在污水高峰流量时，停留时间为26分钟，停留时间不满足要求。

　　故二期施工图对一期接触消毒池拓宽一格（以下简称新建消毒池），拓宽部分规格为：长8.15m，宽1m，深4.8m，有效容积约23.52m3；顶板全浇筑，仅留有长1m、宽0.7m的开口。

　　经查施工日志、监理日志，新建消毒池于2023年8月23日安装拉森钢板，9月10日开始人工开挖，10月17日开始凿毛和植筋。至11月14日，新建消毒池模板拆除，主体工程完工（见图2）。接触消毒池属于典型的有限空间。

　　经调查，新建消毒池未在二期工程《建筑工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》载明的建筑面积内，但可研报告、施工图均有新建消毒池。经初步核算，新建接触消毒池工程造价约20万元（含基坑围护、结构改造等费用）。

　　3.防水防腐施工情况。根据上海市城市建设设计研究总院（集团）有限公司出具的施工图地下结构设计总说明（二）第九项，构筑物临污水面均需防腐处理，全池内壁（底板、墙、顶板）防腐采用弹性聚氨酯类防水防腐涂料涂面。2023年11月12日，二期工程AAO生物反应池池内开始防水防腐作业。

　　防水防腐使用的原料为911聚氨酯、L01-23沥青漆，以及无任何标识的不明稀释剂（经销商及施工人员均称之为“天那水”，以下沿用经销商及施工人员的行业习称，将不明稀释剂称为天那水）。

　　经调查，L01-23沥青漆用于管道防腐，911聚氨酯用于构筑物临水面防腐，施工过程天那水添加量由作业人员自行掌握。天那水为有机溶剂，主要属VOCs（挥发性有机化合物），成分主要为1,2-二氯丙烷，反式-1,3-二氯-1-丙烯等，属易燃、毒害性危险化学品。

　　至11月21日，AAO生物反应池防水防腐作业仍未完工。11月21日下午3时许，开始新建消毒池防水防腐作业，至事故时，池内完成防水防腐面积约7.4m2。

　　江西赛卓建筑劳务有限公司。劳务分包单位，具有建筑业企业资质证书和安全生产许可证，资质类别及等级为施工劳务资质不分等级，均在有效期内。

　　2022年12月，南昌市自来水工程有限责任公司为承包人，江西赛卓建筑劳务有限公司为劳务分包人，双方签订二期工程劳务分包合同，签约合同价暂定为774万元。

　　劳务分包合同载明的劳务分包人主要管理人员9人，其中项目经理为郑洪良，技术负责人为谢双云，商务负责人为姚锟（实际为施工负责人），质量主管为付道兵，安全主管为叶可育。经调查，安全主管叶可育8月后离岗，质量主管付道兵未实际到岗，技术负责人更换为陈七生。

　　11月11日，郑洪良与凌京晶（男，47岁，江西赛卓劳务有限公司临时雇佣小工）议定了施工单价，委托凌京晶施工AAO生物反应池等污水处理池的防水防腐作业。11月12日，凌京晶组织刘久红（女，47岁，江西赛卓劳务有限公司临时雇佣小工），正式施工AAO生物反应池池内的防水防腐作业。江西赛卓劳务有限公司与凌京晶、刘久红未签订劳动合同。

　　1.江西洪城水业环保有限公司。系南昌市国资委下属国有控股上市公司江西洪城环境股份有限公司的全资子公司。一期工程的投资、建设、经营管理单位，同时也是二期工程的投资、运营单位。

　　江西洪城水业环保有限公司赣县城北分公司。一期工程实际运营管理单位。负责二期工程报建、部分合同签订、费用缴纳、工程进度管理，以及二期工程实际运营管理。

　　2.南昌市自来水工程有限责任公司（2023年11月30日更名为江西洪城环境建设工程有限公司，本报告仍用原名）。系江西洪城水业环保有限公司全资子公司。二期工程施工单位，具有建筑业企业资质证书和安全生产许可证，资质类别及等级为市政公用工程施工总承包壹级，均在有效期内。

　　3.四川省渝鑫建设工程监理有限公司。2023年2月16日，江西洪城水业环保有限公司赣县城北分公司（委托人）与四川省渝鑫建设工程监理有限公司（监理人）签订《建设工程监理合同》，约定委托监理的工程范围：污水处理厂扩建1万m2/d，新建AAO池、二沉池、高效沉淀池、原有设备更新改造及新建构筑物设备采购、安装及挡土墙等设计图纸总包含的全部内容。报主管部门备案的总监理工程师为易树平，专业监理工程师为冯永平，监理员为胡晓琴。

　　经调查，冯永平未实际到岗履职，且2023年6月26日与四川省渝鑫建设工程监理有限公司解除了劳动合同，在监理日志等监理文件中，冯永平签名系他人伪签。

　　易树平未实际履行总监理工程师职责，自2023年3月1日第一次监理例会至8月29日第九次监理例会，以及施工方案讨论、工地例会、四方会议、安全教育会等会议，易树平均未参会。

　　2023年4月25日至11月2日，在10份报赣州市赣县区建设工程质量监督管理站的《建设工程整改回复单》中，监理单位复查意见总监理工程师易树平的签名，也系他人伪签。二期项目建设单位、施工单位均视罗为民(持有江西省监理工程师岗位证书）为总监理工程师，罗为民也以总监理工程师身份主持了5次监理例会。

　　四川省渝鑫建设工程监理有限公司赣州分公司实际承担二期项目的具体监理工作，除易树平外，罗为民、赖国安、彭睿（9月离职）等二期工程监理人员均为四川省渝鑫建设工程监理有限公司赣州分公司员工。

　　4.章贡区嘉汇涂料销售部，经营者郭行。涉案天那水销售商。未取得危险化学品经营许可证。2023年11月20日，凌京晶从章贡区嘉汇涂料销售部采购涉案20桶无任何标识天那水（每桶7升，净重约5kg）。

　　经分析事故现场监控录像，结合证人证言等其它证据，查明：2023年11月21日15时5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的刘久红，从二期高效池附近搬来一长竹梯，放在活动板房门前过道，姚锟、凌京晶、刘久红三人略有商议；

　　15时14分，凌京晶从二期AAO反应池搬来另一竹梯，与刘久红一起将其放入新建消毒池内。

　　15时15分40秒（车载视频监控时间，未与标准时间校正，与标准时间相比稍慢，以下有秒单位的时间均为车载视频时间），刘久红提一涂料桶（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，随后不久凌京晶也下池。

　　15时29分56秒，凌京晶与刘久红先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，进第一间活动板房。随后刘久红在第一间活动板房（存放天那水）门口，用钢筋搅拌涂料桶内（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）的涂料。

　　15时38分28秒，刘久红手提刚才搅拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西侧注视池内（图3）。

　　15时45分46秒，凌京晶爬出池口，步履踉跄，后坐在活动板房第二间办公室门前，向姚锟打电线秒，姚锟赶到，随后祝忠华手拿绳子赶来。

　　15时49分00秒，凌京晶第三次下池（图4）。祝忠华在池口往池内放绳，姚锟在池口边观察；后发现池内凌京晶身子摇晃。

　　15时51分32秒，姚锟呼喊周边员工帮忙，黄福海、姚锟（图6）先后下池救援。入池完美真人不久，姚锟发现黄福海身子摇晃、喊其无回应。姚锟将头部一半埋入水面的祝忠华扶起，自己也感不适，迅即爬出池口。此时池口上方已有4名赶来救援的施工人员围在池口。

　　15时54分31秒，姚锟被池口施工人员拉出（图8），站立不稳、神情慌乱，坐在池口边的矮墙上，令人报警。

　　16时10分许（标准时间，下同），赣县区消防救援大队和医院救护车相继赶到现场，消防救援人员佩戴空气呼吸器、携带救援绳索入池施救。16时17分，黄福海救出；16时20分，刘久红救出；16时25分，祝忠华救出；16时27分，凌京晶救出。黄福海已苏醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往赣县区人民医院救治。

　　事故造成3人死亡、1人轻伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定直接经济损失450万元。

　　池内壁已施工的7.4m2防水防腐涂层面积（涂层厚度约1.5mm），大致推算出至少使用了11kg聚氨酯涂料。按1:10的混合比例，与之对应1.1kg天那水。经检测，涉案天那水成分为VOCs，含量为1157.8g/L，即进入新建消毒池内的VOCs含量至少为1273.58g。

　　易挥发性是VOCs作为溶剂的重要特性之一。其挥发的速度又跟液体与空气接触的表面积成正比，液体与空气接触的表面积越大，挥发速度越快。池内已施工7.4m2涂层，则意味着VOCs与空气接触的表面积达7.4m2。事故调查组经模拟实验，涉案天那水的挥发速度为1.43%/分钟，即70分钟内基本挥发完毕；911聚氨酯中的VOCs挥发速度为0.045%/分钟，在短时间（30分钟之内），可以忽略其挥发份。耐撕防水单组分911聚氨酯与天那水1：5混合物，VOCs的挥发速度为1.19%/分钟。

　　据上述分析，取新建消毒池内的VOCs含量为1273.58g，取VOCs的挥发速度为1%/分钟，天那水中VOCs中1,2-二氯丙烷约占53%，二氯丙烯同分异构体约占34%，事故调查组粗略概算出，自刘久红入池施工不同时段内，VOCs以及其主要成份在池内的浓度[因新建消毒池池深达4.8米，二氯丙烷（分子量112.986）、二氯丙烯（分子量110.97）均比空气（分子量29）重，故可忽略其从池口逸散量。《工业场所有害因素职业接触限值》GBZ2.1--2019无VOCs、二氯丙烯同分异构体限值标准，但1,2-二氯丙烷限值为500mg/m3（PC-STEL）。

　　故在刘久红晕倒时，事故池内空气中仅1,2-二氯丙烷浓度超限值9倍；凌京晶晕倒时，事故池内空气中仅1,2-二氯丙烷浓度超限值14.5倍。

　　由于VOCs比空气重主要分布在池内下方，二氯丙烯同分异构体也均为有害物质，加之刘久红第二次入池时，带下的涂料桶桶内混合涂料尚未施工完，桶内混合涂料也在持续释放VOCs，池内施工人员作业区域空气中有害组分浓度，远大于上述估算值。

　　根据事故调查组安排，11月22日，江西安康检测科技有限公司对事故现场采样检测。检测结果显示，池内空气中苯、甲苯、二甲苯、二氧化硫、硫化氢含量远小于标准限值，VOCs含量为22.0—29.1mg/m3。11月23日11时，江西华安检测技术服务有限公司在赣州市综合应急救援支队的配合下，进入池底安放三角支架规范采样，检测结果显示，苯、甲苯、二甲苯、丙酮、乙酸乙酯、乙酸丁酯、戊烷、正己烷、正庚烷、辛烷含量显著低于标准限值，氨、硫化氢、氮氧化物为零，氧为20.8，二氧化碳1392.7mg/m3，也在限值之内（1800mg/m3）。

　　通过事故现场勘查、询问、检测分析、医学诊断和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、触电。

　　同时，经调查池内积水主要为施工过程积水和雨水积聚，转盘滤池至一期消毒池的管道虽从新建消毒池内通过，但管道干燥无渗透，且转盘滤池至消毒池的污水，经次氯酸钠消毒后直接排放，故也排除池内积水产生硫化氢、一氧化碳等沼气中毒的可能。池内空气中也未检测出硫化氢等沼气。

　　综上，事故的直接原因是，在有限空间防水防腐涂料施工过程中，作为涂料稀释剂使用的天那水，持续释放出VOCs等有机物挥发组分，导致作业人员中毒窒息。现场施工人员盲目入池施救，导致事故扩大。

　　违反《安全生产法》第四十三条，《江西省安全生产条例》第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022第3.9.3条等规定，未对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；作业前、作业过程中未对作业场所进行持续强制通风。刘久红一人在池内中毒晕倒后，江西赛卓建筑劳务有限公司现场施工负责人未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级。

　　违反《安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业，这类住建部《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条规定的重大事故隐患，未按照国务院安委会、省市区政府以及主管部门关于开展重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。（3）公司有关安管人员失职。公司主要负责人、现场施工负责人等人员违反《安全生产法》第二十一条、第二十五条、《江西省安全生产条例》第十四条第（三）项、（四）项之规定，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患。

　　违反《安全生产法》第二十八第二款、《中华人民共和国建筑法》第四十六条22之规定，未将所有劳务分包施工人员纳入本单位从业人员统一管理，并进行安全培训教育。

　　违反《安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。项目部有关人员在施工现场仍有危险作业的情况下，于11月初提前撤离了施工现场。

　　违反《建设工程质量管理条例》第二十九条、《江西省建筑管理条例》第二十五条《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，对劳务分包单位采购的“三无”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。

　　违反《建设工程质量管理条例》第37条、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，设立并报主管部门备案的项目监理机构，总监理工程师未实际履职，专业监理工程师未实际到岗，无注册监理工程师在现场履行监理职责，项目监理机构的专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要。

　　违反《建筑法》第三十二条之规定，对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察。

　　违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。

　　违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。

　　违反《安全生产法》第八十一条之规定，未针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练，在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效。

　　违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。

　　违反《安全生产法》第八十一条之规定，未组织下属单位针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练；在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效.

　　违反《产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品。

　　1.姚锟，男，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司副总经理，工程劳务分包现场施工负责人。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；在刘久红一人于池内中毒晕倒后，未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育。其行为违反《安全生产法》第二十完美真人五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）之规定，对事故负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　2.郑洪良，男，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司副总经理，工程劳务分包项目经理。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未组织制定现场作业方案和应急处置措施；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患；其行为违反《安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）等规定，对事故负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　3.徐慧兰，女，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司法定代表人，《安全生产许可证》载明的主要负责人。未履行单位主要负责人的安全生产职责，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患，其行为违反《安全生产法》第二十一条之规定，对事故负重要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　4.罗为民，男，群众，四川省渝鑫建设工程监理有限公司赣州分公司负责人，工程项目监理机构实际负责人。无注册监理工程师资质，实际以总监理工程师身份，从事二期工程及新建消毒池监理业务。负责组建的项目监理机构无注册监理工程师在现场履行监理职责，专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要；对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察；未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。其行为违反《建筑法》第三十二条、《建设工程质量管理条例》第三十七条、住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，对事故负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　5.郭行，男，群众，章贡区嘉汇涂料销售部经营者。未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品，其行为违反《产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

　　（1）江西赛卓建筑劳务有限公司，是事故直接责任单位。依据《安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

　　（2）南昌市自来水工程有限责任公司，是事故主要责任单位。依据《安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

　　（3）四川省渝鑫建设工程监理有限公司，是事故重要责任单位。依据《安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。

　　（4）江西洪城水业环保有限公司，是事故责任单位。依据《安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。